Registro de Pessoa Física no CRQ-IV - Mod-001

Dados Cadastrais

Nome:* Nacionalidade:  Natural de:* Nascido em:*  UF:*   AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO RR SC SP SE TO Outros Estado Civil:*  Solteiro Solteira Casado Casada Divorciado Divorciada Desquitado Desquitada Viúvo Viúva Outros Sexo:* Selecione Feminino Masculino Filiação: Pai:   Mãe:

Documentos Pessoais:

RG:* Data de Emissão:*  Orgão Emissor:* CPF:*  Nº Título de Eleitor:   Zona:   Reservista:   Nº Estrangeiro CNE:   Nº Cart. Trabalho: Série da Carteira.:   Data de Emissão:     PIS/PASEP:       Endereço Residencial: CEP:*   Preencher... Bairro:   Endereço: Município: UF:    Nº:*  Compl.:   Tel.:* Cel.:   Tel. Recados:  E-Mail:*

ENDEREÇO DE CORRESPONDÊNCIA: Lembramos que as correspondências geralmente são encaminhadas por carta registrada. Dessa forma, informe um endereço que tenha sempre alguém no local para recepcionar as correspondências e assinar o aviso de recebimento do correio. Caso contrário a correspondência será devolvida ao CRQ, gerando atraso no recebimento e custo de reenvio ao profissional.  Endereço de Correspondência: CEP:   Preencher... Bairro:   Endereço:   Município:   UF:   Nº:   Compl.:   Tel.: Cel.:   Tel. Recados:   E-Mail:

Escolaridade:

Instituição de Ensino :     Nome do Curso: Nível: Médio Superior Data de Conclusão:

Atuação Profissional:   Sócio - Proprietário     Empregado        Prestador de Serviços     Outros  Nenhuma

Empresa onde trabalha:*   Cargo:* Admissão:   CNPJ:*   Produtos fabricados e/ ou serviços prestados:*   Endereço:* Nº:*     Complemento: Bairro:*   CEP:*   Município:* UF:*   AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO RR SC SP SE TO Telefone:*   Fax.:   E-Mail:

Vem requerer registro no CRQ-IV Região, nos termos da Lei nº 2800 de 18/06/56, estando ciente da necessidade de atualizar o cadastro sempre que houver mudança de endereço, emprego, etc. Declara:

Não possuir registro em CRQ.     Tipo de Registro: Portador de Atestado de conclusão do curso (com emissão de licença provisória) Portador de Diploma (com emissão de carteira definitiva) Outros (Auxiliares, Provisionados e Estudantes)     Ser registrado no CRQ 4ª Região sob nº     Tipo de Registro: Mudança de categoria profissional   Emissão de licença provisória.  Emissão de carteira definitiva.  . Nível médio para nível superior Nível médio para nível médio Nível superior para nível médio Nível superior para nível superior Auxiliares e Provisionados para nível médio Auxiliares e Provisionados para nível superior Restabelecer registro.     Ser registrado no CRQ da Região sob nº     Tipo de Registro: Transferência para o CRQ 4ª Região.  Autorização para o exercício simultaneo.          Desejo receber a carteira profissional pelos correios(estou ciente que haverá uma taxa de postagem) Concordo em receber o Informativo CRQ-IV, periódico oficial do Conselho, no formato PDF enviado por e-mail. Declara, ainda, estar ciente da necessidade de atualizar o cadastro sempre que houver mudança de endereço, emprego, etc. Autorizo o CRQ-IV a enviar para o meu e-mail avisos sobre eventos e promoções realizados pela entidade e/ou por seus parceiros, como eventos técnicos, sorteios de inscrições gratuitas para cursos ou de descontos exclusivos para profissionais e estudantes da área química. Declaro ser responsável pelas informações apostas neste formulário, estando ciente de que responderei pelo pagamento de eventuais custos caso seja necessário retificá-las. Também declaro estar ciente de que, em caso de declarações falsas, estarei sujeito a sanções administrativas, civis e penais.

Nestes termos, pede deferimento , de de