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Requisição de palestras do PDQ 

 


Este formulário deve ser preenchido por instituições de ensino que desejarem receber palestras do Programa de Divulgação da Química (PDQ). Antes de preencher o formulário, clique aqui para obter mais informações sobre esta iniciativa.

Dados da Instituição de Ensino

Nome *

Endereço *

Número *

Bairro *

Complemento  

Município *

CEP *

E-mail *

Telefone *

Ramal  

Fax  

Diretoria de ensino a que pertence *

Rede *
Estadual 
Municipal 
Particular 

Dados da pessoa de contato para agendamento da palestra

Nome *

Cargo *

Telefone fixo *

Telefone celular *

E-mail *

Informações para agendamento da(s) palestra (s):

As palestras destinam-se a alunos do 9º ano do Ensino Fundamental e do Ensino Médio. A escola poderá solicitar quantas palestras quiser.
   

Nº de palestras que deseja para alunos do 9º ano  
Nº de palestras que deseja para o Ensino Médio  

Informe a estimativa de alunos do 9º ano que participarão e o(s) período(s) de realização (manhã, tarde ou noite):   

Informe a estimativa de alunos do Ensino Médio que participarão e os períodos de realização (manhã, tarde ou noite):   

Sugestão de meses para a realização da(s) palestra(s)  

Infraestrutura que poderá ser disponibilizada pela Instituição de Ensino

Possui auditório? Qual é a capacidade?  

Computador e/ou Notebook *
Sim 
Não 

Datashow *
Sim 
Não 

* Campos obrigatórios



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