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CONSELHO REGIONAL DE QUÍMICA - 4ª REGIÃO
SOLICITAÇÃO DE SUSPENSÃO DE ANUIDADE

Preencha os campos abaixo e clique no botão "Transportar" para que os dados sejam enviados ao formulário que aparecerá na próxima janela.

Se as informações estiverem corretas, clique sobre o botão "Imprimir" da próxima janela, assine o documento, acrescente os anexos obrigatórios e remeta para o CRQ-IV via Correios, rua Oscar Freire, 2.039, Pinheiros, SP/SP, CEP 05409-011.

Se os dados mostrados no formulário estiverem incorretos, simplesmente feche a janela para retornar a esta página e fazer as modificações. Repita o processo após concluí-las.

Fundamental: A apresentação do documento impresso vai depender da configuração de sua impressora. Por isso, caso o documento seja impresso em duas folhas, não esqueça de rubricar a primeira e assinar a segunda. Sem esse cuidado o documento não será aceito.

Nome:

Nº do CRQ:

Inscrição no PIS/PASEP:

Informo que:

Não tenho nenhuma fonte de renda, seja como empregado, autônomo, sócio ou proprietário de empresa.

Estou cursando pós-graduação, não auferindo outra renda além de bolsa de estudos.

Documentos anexados que comprovam a situação informada:

Cópias simples das páginas da Carteira de Trabalho (CTPS) onde constam a identificação do portador, o último contrato de trabalho e a página seguinte a este, que deverá estar em branco.

Declaração que não possui CTPS.

Comprovante de matrícula em curso de pós-graduação.

Cópia do cartão de PIS/PASEP.

Declaração que não está inscrito no PIS/PASEP.

Endereço para Correspondência:

Endereço:          Nº:

Apartamento:   Compl.:   Bairro:

Município:        UF:

CEP:                                  Telefone:

Cel:                        Tel. Rec.:

E-mail:

Local, dia, mês e ano:

Orientações Finais:

Ao clicar no botão "Transportar", os dados aqui preenchidos serão transportados para o formulário "Solicitação de Suspensão da Anuidade e Termo de Responsabilidade", que será exibido numa janela à parte. Leia o documento e, se as informações estiverem corretas, pressione o botão de imprimir do seu browser. Se as informações não estiverem corretas, simplesmente feche a janela para retornar a esta página. Faça as alterações e clique novamente no botão "Transportar". Caso não consiga fazer essas operações, envie e-mail para crq4@crq4.org.br e informe os problemas ocorridos.